Dokumentere omsorg og behandling som hver pasient mottar er en primær plikt for en sykepleier. Selv om noen kanskje hevder at dokumentasjonen ikke er like viktig som direkte omsorg for pasienten, hjelper riktig dokumentasjon faktisk resten av medisinlaget til effektiv behandling. Denne informasjonen brukes til å planlegge og justere pasientens behandlingsforløp og nøyaktig regne for tjenester. I tillegg beskytter dokumentasjonen sykepleieren fra feilbehandlingsklær. Riktig kartlegging er avgjørende for å beskytte det medisinske anlegget og sykepleiere fra rettssak og å gi best mulig behandling til pasientene.
$config[code] not foundRelevant informasjon
Sykepleiere dokumenterer grunnleggende helseinformasjon, som pasientens vitale tegn, klager, medisinske tester bestilt og deres resultater. I tillegg kan sykepleiere registrere symptomer eller oppførsel de personlig vitner om. Disse skal være objektive observasjoner som er relevante for pasientens helse, i stedet for subjektive meninger om pasientens følelser eller holdninger. Sykepleiere registrerer også når de administrerer behandlinger og medisiner; leger ordre; og eventuelle endringer i pasientens status. Mens pasientens medisinske diagnose er en viktig del av et komplett diagram, gjør sykepleiere ikke en diagnose; Dette er ansvaret til legen.
Klare og nøyaktige oppføringer
Sykepleiere må fylle ut oppføringer med lesbar håndskrift. Diagrammer bør bare omfatte faktainformasjon og ikke sykepleiers meninger. Forkortelser bør bare brukes dersom de er godkjent av det medisinske anleggets retningslinjer og må brukes konsekvent. Sykepleiere skal dokumentere omsorg så snart som mulig etter behandling, og diagrammer bør inkludere den tiden omsorg var gitt.
Video av dagen
Brakt til deg av Sapling Brakt til deg av SaplingKorrigere feil
Det er ulovlig å endre pasientens medisinske rekord. Hvis en sykepleier gjør en feil mens du skriver en oppføring, er riktig måte å rette feilen på å tegne en linje gjennom feilen og signere eller starte endringen. Ikke bruk korreksjonsvæske for å slette feil. I tillegg må sykepleiere ikke ødelegge medisinske journaler eller foreta tilbakemeldte oppføringer.
Juridiske hensyn
Riktig kartlegging lindrer ikke bare kvalitetspleie, men pasientdiagrammer er også et primært bevismiddel i medisinske feilbehandlingstøy mot sykepleiere. Hver stat har en begrensningslov, eller en begrenset tidsperiode hvor pasienten kan legge inn en søksmål. I Pennsylvania er for eksempel loven om begrensninger to år. Gjennomgangen av diagrammet gjør det mulig for sykepleiere å huske saken og handlingene de tok, og tillater også advokater å vurdere behandlingen som ble gitt til pasientene. Hvis en sykepleier ikke klarer å fullføre et diagram, kan hun bli funnet uaktsom i sine plikter.
Elektroniske medisinske poster
Noen medisinske fasiliteter bruker elektroniske medisinske journaler, som krever de samme riktige kartleggen som papiroppføringer. Sykepleiere må sørge for at registrene er nøyaktige og inneholder all nødvendig informasjon. I tillegg må sykepleiere beskytte tilgangspassordet slik at registreringer ikke kan bli manipulert med. Etter å ha skrevet inn notater og dokumentasjon, må sykepleiere redde arbeidet og lukke skjermen for å beskytte pasientens personvern.
