Medisinske rapporter er kjernen til pasientens medisinske rekord, enten papir eller elektronisk. En medisinsk konsultasjonsrapport vil bli skrevet, eller sannsynlig diktert, når en lege ber om en annen å konsultere om pasientens spesifikke medisinske problem. For eksempel kan en internist konsultere en pulmonologist hvis hans diabetespasient begynner å ha kortpustethet. Generelt er informasjonen i medisinsk konsultasjon skilt under visse overskrifter. Noen ganger kan konsultasjonsrapporten være i form av et brev, med eller uten overskrifter.
$config[code] not foundFyll ut overskriften til rapporten eller adresseelementene i et brev. Disse vil identifisere rådgiveren, den henvisende legen, datoen høringen fant sted og pasientens identifiserende informasjon.
Begynn rapport eller kropp av brevet med overskriftene "Pasientidentifikasjon" og "Årsak til henvisning" eller med et innledende avsnitt som gir denne informasjonen. For eksempel, "Pasienten er en 32 år gammel diabetiker kvinne referert til kortpustethet."
Avgrens pasientens historie. Bruk flere overskrifter, for eksempel «Historisk nåværende sykdom», «Tidligere medisinsk historie», «Tidligere kirurgisk historie», «Medisiner», «Allergier», «Familiehistorie», «Sosialhistorie» og «Gjennomgang av systemer». "Gjennomgang av systemer", se ytterligere underposisjoner av kroppens systemer (f.eks. Hodet, øynene, ørene, nesen og halsen, respiratoriske, kardiale, gastrointestinale, endokrine) og eventuelle relevante symptomer pasienten opplever for hvert system.
Beskriv pasientens eksamen under overskriften "Fysisk undersøkelse." Underrubrikkene i dette avsnittet kan inneholde "Generell utseende", "Hodet, Øynene, Ørene, Nesen og halsen", "Hals", "Lungene", "Hjertet" Abdomen, "Extremities", "Skin", "Neurologic" og noen andre som kan være relevante. Underposisjonen knyttet til konsulentens spesialitet vil trolig være mer detaljert enn de andre. En lege kan også velge å gi ut opplysninger som ikke er relevante for konsultasjonen. For eksempel kan en ortoped konsulert for en mulig benbrudd ikke inneholde en øreprøve i evalueringen av pasienten.
Beskriv eventuelle resultater av relevante tester som er tilgjengelige for gjennomgang med overskriftene "Laboratory Studies" og "Diagnostic Studies." Dette kan inneholde oppføring av spesifikke testverdier og om disse verdiene er innenfor normale grenser. Det kan også inkludere resultater av eventuelle bilder som allerede er gjort, som for eksempel X-stråler eller magnetisk resonansbilder.
Bruk overskriften "Vurdering" eller "Inntrykk" for å uttrykke en faglig oppfatning av pasientens tilstand basert på historie, fysisk eksamen og laboratoriestudier. Konsulentens faglige mening vil være i forhold til sin spesialitet, med hensyn til andre forhold pasienten måtte ha. En konsulent kan oppgi en sannsynlig diagnose eller flere mulige diagnoser. For eksempel kan en rådgiver allergiker måtte vurdere om pasientens hudutslett ikke er forårsaket av matallergi, men av en underliggende hudtilstand.
Forklar trinnene som trengs for å håndtere pasientens tilstand med overskriften "Plan" eller "Anbefalinger." I eksemplet i trinn 6 kan allergikeren bestille, eller anbefale den anbefalte legeordren, matfølsomhetsprøving eller foreslå en videre henvisning til en hudlege. Denne delen skal indikere om det er behov for oppfølging av oppdrag hos rådgiveren.
Avslutt konsultasjonsrapporten eller brevet med en setning eller et avsnitt som takker den henvisende legen for å involvere rådgiveren i pasientens omsorg. Kontaktinformasjon bør også gis i seksjonen, om nødvendig. Hvis rapporten er en pasient konsultasjon, bør konsulentene angi om hun vil fortsette å følge pasienten sammen med den henvisende legen.
Tips
Medisinsk utstyr har hver og en unikt formater og krav til sine medisinske rapporter. Hold en mal foran deg mens du dikterer for å holde orden på tankene dine og rapporten din på sporet.
